В комментируемом Определении ВС РФ от 25.11.2015 № 304‑ КГ15-14859 рассмотрена ситуация об обязании принять к зачету расходы на выплату страхового обеспечения, поскольку ФСС отказал в зачете пособий из‑за нарушения порядка выдачи листков нетрудоспособности. Причем суд установил, что существенных нарушений норм законодательства РФ не выявлено, поэтому требования организации были удовлетворены.
Суть дела сводится к тому, что с работником организации произошел несчастный случай на производстве, о чем был составлен соответствующий акт. На основании листков нетрудоспособности организацией застрахованному лицу были выплачены пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве.
Основанием для непринятия к зачету расходов на выплату страхового обеспечения послужил вывод ФСС о том, что листки нетрудоспособности в нарушение п. 4 ст. 59 Федерального закона № 323‑ФЗ[1] выданы на период свыше девяти месяцев без направления застрахованного лица на медико-социальную экспертизу, в связи с чем расходы страхователя на выплату страхового обеспечения не подлежат зачету в счет уплаты страховых взносов.
Согласно пп. 6 п. 2 ст. 12 Федерального закона № 165‑ФЗ[2] страхователь обязан выплачивать определенные виды страхового обеспечения застрахованным лицам при наступлении страховых случаев в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Основанием для назначения и выплаты застрахованному лицу страхового обеспечения является наступление документально подтвержденного страхового случая (п. 1 ст. 22 Федерального закона № 165‑ФЗ).
Обеспечение застрахованных лиц пособием по временной нетрудоспособности осуществляется в случаях утраты трудоспособности вследствие заболевания или травмы (п. 1 ч. 1 ст. 5 Федерального закона № 255‑ФЗ[3]).
Условия и продолжительность выплаты пособия по временной нетрудоспособности установлены ст. 6 Федерального закона № 255‑ФЗ: пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы выплачивается застрахованному лицу за весь период временной нетрудоспособности до дня восстановления трудоспособности (установления инвалидности), за исключением случаев, указанных в ч. 3 и 4 данной статьи. В силу ч. 3 ст. 6 Федерального закона № 255‑ФЗ застрахованному лицу, признанному в установленном порядке инвалидом, пособие по временной нетрудоспособности (за исключением заболевания туберкулезом) выплачивается не более четырех месяцев подряд или пяти месяцев в календарном году.
Документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность граждан и подтверждающим их временное освобождение от работы, является листок нетрудоспособности (ч. 5 ст. 13 Федерального закона № 255‑ФЗ, п. 1 Порядка № 624н[4]).
Согласно пп. 3 п. 1 ст. 11 Федерального закона № 165‑ФЗ страховщик вправе не принимать к зачету расходы на обязательное социальное страхование, произведенные с нарушением законодательства РФ.
В абзаце 3 п. 18 Положения № 101[5] установлено, что расходы по обязательному социальному страхованию, произведенные с нарушением установленных правил или не подтвержденные документами (в том числе не возмещенные страхователем суммы пособий по временной нетрудоспособности вследствие трудового увечья или профессионального заболевания, а также суммы пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, выплаченные на основании неправильно оформленных или выданных с нарушением установленного порядка листков нетрудоспособности), к зачету не принимаются и подлежат возмещению в установленном порядке.
Исходя из ч. 1 ст. 9 Федерального закона от 24.07.1998 № 125‑ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100% его среднего заработка, исчисленного в соответствии с Федеральным законом № 255‑ФЗ.
В силу п. 4 ст. 59 Федерального закона № 323‑ФЗ при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения медико-социальной экспертизы в целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения медико-социальной экспертизы листок нетрудоспособности закрывается. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее 12 месяцев при лечении туберкулеза пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на медико-социальную экспертизу.
В соответствии с п. 5 Порядка № 624н выдача и продление листка нетрудоспособности осуществляются медицинским работником после осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы.
Согласно ч. 2 ст. 59 Федерального закона № 323‑ФЗ экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно, а в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, – фельдшером либо зубным врачом, которые единолично выдают листок нетрудоспособности на срок до 10 календарных дней включительно. Продление листка нетрудоспособности на больший срок, чем указано в ч. 2 данной статьи (но не более чем на 15 календарных дней единовременно), осуществляется по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности (ч. 3 ст. 59 Федерального закона № 323‑ФЗ, п. 11, абз. 1 п. 13 Порядка № 624н).
Из изложенных норм следует, что основанием выдачи листка нетрудоспособности лечащим врачом является наличие заболевания или иного состояния, связанного с временной потерей трудоспособности после осмотра застрахованного лица и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы.
В ходе рассмотрения дела установлено, что при поступлении работника организации на лечение в больницу клинический и трудовой прогноз был расценен как благоприятный (согласно медицинскому заключению о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве степень тяжести повреждение относится к категории «легкая»). Однако после наступления осложнений (спустя пять месяцев) клинический и трудовой прогноз был расценен как сомнительный, неопределенный, что привело к увеличению сроков выздоровления.
Отметим, что согласно абз. 3 п. 13 Порядка № 624н по решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) – на срок не более 12 месяцев, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 календарных дней.
В силу п. 27 Порядка № 624н граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности, нуждающиеся в социальной защите, направляются на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ) по заключению врачебной комиссии, в частности:
• при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе, вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее четырех месяцев от даты ее начала;
• при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе – не позднее 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее 12 месяцев при лечении туберкулеза либо гражданин выписывается к занятию трудовой деятельностью.
При установлении инвалидности срок временной нетрудоспособности завершается датой, непосредственно предшествующей дню регистрации документов в учреждении МСЭ. При этом временно нетрудоспособным лицам, которым не установлена инвалидность, листок нетрудоспособности может быть продлен по решению врачебной комиссии до восстановления трудоспособности с периодичностью продления листка нетрудоспособности по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 дней или до повторного направления на МСЭ (п. 28, 29 Порядка № 624н).
Соответственно, листок нетрудоспособности может быть выдан на срок не более 12 месяцев.
Кроме того, судом сделаны следующие выводы, влияющие на приятие решения об обязании ФСС принять к зачету расходы на выплату страхового обеспечения:
• факт наступления страхового случая в виде временной нетрудоспособности подтвержден документально и не оспаривается сотрудниками ФСС, поскольку доказательства недостоверности выданных листков нетрудоспособности при отсутствии у работника организации заболевания не выявлены;
• создание организацией искусственной ситуации для получения средств ФСС в ходе проверки не установлено.
Значит, у территориального органа ФСС отсутствовали основания для непринятия к зачету расходов на выплату страхового обеспечения.
В завершение отметим: из сложившейся практики можно сделать вывод, что в аналогичных ситуациях по неправильно оформленным листкам нетрудоспособности суды принимают решения в пользу страхователей. Поэтому при возникновении подобной ситуации, если свои права организациям-страхователям придется отстаивать в суде, есть шансы принять к зачету расходы на выплату страхового обеспечения.
Хотим заметить: в силу п. 68 Порядка № 624н за нарушение установленного порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности медицинские организации, а также медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ. Страховщик вправе предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности (п. 6 ч. 1 ст. 4.2 Федерального закона № 255‑ФЗ).
Иными словами, негативные последствия несоблюдения медицинскими организациями требований законодательства о порядке выдачи листков нетрудоспособности возлагаются непосредственно на эти учреждения, а не на страхователя, который, в отличие от страховщика, правом контроля правильности оформления и соблюдения порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими организациями не наделен.
[1] Федеральный закон от 21.11.2011 № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
[2] Федеральный закон от 16.07.1999 № 165‑ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».
[3] Федеральный закон от 29.12.2006 № 255‑ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».
[4] Порядок выдачи листков нетрудоспособности, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2011 № 624н.
[5] Положение о Фонде социального страхования Российской Федерации, утв. Постановлением Правительства РФ от 12.02.1994 № 101.
Суть дела сводится к тому, что с работником организации произошел несчастный случай на производстве, о чем был составлен соответствующий акт. На основании листков нетрудоспособности организацией застрахованному лицу были выплачены пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве.
Основанием для непринятия к зачету расходов на выплату страхового обеспечения послужил вывод ФСС о том, что листки нетрудоспособности в нарушение п. 4 ст. 59 Федерального закона № 323‑ФЗ[1] выданы на период свыше девяти месяцев без направления застрахованного лица на медико-социальную экспертизу, в связи с чем расходы страхователя на выплату страхового обеспечения не подлежат зачету в счет уплаты страховых взносов.
Согласно пп. 6 п. 2 ст. 12 Федерального закона № 165‑ФЗ[2] страхователь обязан выплачивать определенные виды страхового обеспечения застрахованным лицам при наступлении страховых случаев в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Основанием для назначения и выплаты застрахованному лицу страхового обеспечения является наступление документально подтвержденного страхового случая (п. 1 ст. 22 Федерального закона № 165‑ФЗ).
Обеспечение застрахованных лиц пособием по временной нетрудоспособности осуществляется в случаях утраты трудоспособности вследствие заболевания или травмы (п. 1 ч. 1 ст. 5 Федерального закона № 255‑ФЗ[3]).
Условия и продолжительность выплаты пособия по временной нетрудоспособности установлены ст. 6 Федерального закона № 255‑ФЗ: пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы выплачивается застрахованному лицу за весь период временной нетрудоспособности до дня восстановления трудоспособности (установления инвалидности), за исключением случаев, указанных в ч. 3 и 4 данной статьи. В силу ч. 3 ст. 6 Федерального закона № 255‑ФЗ застрахованному лицу, признанному в установленном порядке инвалидом, пособие по временной нетрудоспособности (за исключением заболевания туберкулезом) выплачивается не более четырех месяцев подряд или пяти месяцев в календарном году.
Документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность граждан и подтверждающим их временное освобождение от работы, является листок нетрудоспособности (ч. 5 ст. 13 Федерального закона № 255‑ФЗ, п. 1 Порядка № 624н[4]).
Согласно пп. 3 п. 1 ст. 11 Федерального закона № 165‑ФЗ страховщик вправе не принимать к зачету расходы на обязательное социальное страхование, произведенные с нарушением законодательства РФ.
В абзаце 3 п. 18 Положения № 101[5] установлено, что расходы по обязательному социальному страхованию, произведенные с нарушением установленных правил или не подтвержденные документами (в том числе не возмещенные страхователем суммы пособий по временной нетрудоспособности вследствие трудового увечья или профессионального заболевания, а также суммы пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, выплаченные на основании неправильно оформленных или выданных с нарушением установленного порядка листков нетрудоспособности), к зачету не принимаются и подлежат возмещению в установленном порядке.
Исходя из ч. 1 ст. 9 Федерального закона от 24.07.1998 № 125‑ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100% его среднего заработка, исчисленного в соответствии с Федеральным законом № 255‑ФЗ.
В силу п. 4 ст. 59 Федерального закона № 323‑ФЗ при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения медико-социальной экспертизы в целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения медико-социальной экспертизы листок нетрудоспособности закрывается. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее 12 месяцев при лечении туберкулеза пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на медико-социальную экспертизу.
В соответствии с п. 5 Порядка № 624н выдача и продление листка нетрудоспособности осуществляются медицинским работником после осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы.
Согласно ч. 2 ст. 59 Федерального закона № 323‑ФЗ экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно, а в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, – фельдшером либо зубным врачом, которые единолично выдают листок нетрудоспособности на срок до 10 календарных дней включительно. Продление листка нетрудоспособности на больший срок, чем указано в ч. 2 данной статьи (но не более чем на 15 календарных дней единовременно), осуществляется по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности (ч. 3 ст. 59 Федерального закона № 323‑ФЗ, п. 11, абз. 1 п. 13 Порядка № 624н).
Из изложенных норм следует, что основанием выдачи листка нетрудоспособности лечащим врачом является наличие заболевания или иного состояния, связанного с временной потерей трудоспособности после осмотра застрахованного лица и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы.
В ходе рассмотрения дела установлено, что при поступлении работника организации на лечение в больницу клинический и трудовой прогноз был расценен как благоприятный (согласно медицинскому заключению о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве степень тяжести повреждение относится к категории «легкая»). Однако после наступления осложнений (спустя пять месяцев) клинический и трудовой прогноз был расценен как сомнительный, неопределенный, что привело к увеличению сроков выздоровления.
Отметим, что согласно абз. 3 п. 13 Порядка № 624н по решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) – на срок не более 12 месяцев, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 календарных дней.
В силу п. 27 Порядка № 624н граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности, нуждающиеся в социальной защите, направляются на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ) по заключению врачебной комиссии, в частности:
• при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе, вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее четырех месяцев от даты ее начала;
• при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе – не позднее 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее 12 месяцев при лечении туберкулеза либо гражданин выписывается к занятию трудовой деятельностью.
При установлении инвалидности срок временной нетрудоспособности завершается датой, непосредственно предшествующей дню регистрации документов в учреждении МСЭ. При этом временно нетрудоспособным лицам, которым не установлена инвалидность, листок нетрудоспособности может быть продлен по решению врачебной комиссии до восстановления трудоспособности с периодичностью продления листка нетрудоспособности по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 дней или до повторного направления на МСЭ (п. 28, 29 Порядка № 624н).
Соответственно, листок нетрудоспособности может быть выдан на срок не более 12 месяцев.
Кроме того, судом сделаны следующие выводы, влияющие на приятие решения об обязании ФСС принять к зачету расходы на выплату страхового обеспечения:
• факт наступления страхового случая в виде временной нетрудоспособности подтвержден документально и не оспаривается сотрудниками ФСС, поскольку доказательства недостоверности выданных листков нетрудоспособности при отсутствии у работника организации заболевания не выявлены;
• создание организацией искусственной ситуации для получения средств ФСС в ходе проверки не установлено.
Значит, у территориального органа ФСС отсутствовали основания для непринятия к зачету расходов на выплату страхового обеспечения.
В завершение отметим: из сложившейся практики можно сделать вывод, что в аналогичных ситуациях по неправильно оформленным листкам нетрудоспособности суды принимают решения в пользу страхователей. Поэтому при возникновении подобной ситуации, если свои права организациям-страхователям придется отстаивать в суде, есть шансы принять к зачету расходы на выплату страхового обеспечения.
Хотим заметить: в силу п. 68 Порядка № 624н за нарушение установленного порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности медицинские организации, а также медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ. Страховщик вправе предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности (п. 6 ч. 1 ст. 4.2 Федерального закона № 255‑ФЗ).
Иными словами, негативные последствия несоблюдения медицинскими организациями требований законодательства о порядке выдачи листков нетрудоспособности возлагаются непосредственно на эти учреждения, а не на страхователя, который, в отличие от страховщика, правом контроля правильности оформления и соблюдения порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими организациями не наделен.
[1] Федеральный закон от 21.11.2011 № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
[2] Федеральный закон от 16.07.1999 № 165‑ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».
[3] Федеральный закон от 29.12.2006 № 255‑ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».
[4] Порядок выдачи листков нетрудоспособности, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2011 № 624н.
[5] Положение о Фонде социального страхования Российской Федерации, утв. Постановлением Правительства РФ от 12.02.1994 № 101.
ГЛАВНАЯ
